• Informacje podstawowe
• Diagnostyka
• Badania laboratoryjne
• Badania radiologiczne - obrazowe
• Diagnostyka inwazyjna
• Stadium zaawansowania (stopniowanie)
• Leczenie
• Leczenie internistyczne
• Leczenie skojarzone
• Leczenie chirurgiczne
• Przygotowanie do leczenia skojarzonego
• Operacja - szczegóły
• Okres pooperacyjny
• Powikłania
• Napromienianie i chemioterapia
• Kontrola pooperacyjna
• Teraźniejszość i przyszłość

Informacje podstawowe

RAK PŁUCA WYKRYTY WE WCZESNYM STADIUM ZAAWANSOWANIA MOŻNA SKUTECZNIE WYLECZYĆ!

Rak płuca

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonu z powodu choroby nowotworowej i rocznie powoduje w skali świata 1,3 miliona zgonów. Najczęstszymi objawami są kaszel, krwioplucie, duszność i ubytek masy ciała. Chorują najczęściej osoby w wieku 45-75 lat. Rozróżnia się dwa główne typy raka płuca: drobnokomórkowy (DRP) i niedrobnokomórkowy (NDRP), które stanowią odpowiednio 15% i 85% wszystkich nowotworów płuca. Podział ten jest istotny ze względu na sposób leczenia. Leczeniem z wyboru chorych na NDRP jest resekcja miąższu płuca, natomiast w DRP stosuje się chemioterapię i radioterapię.

Diagnostyka

Diagnostyka raka pluca ma na celu histologiczne rozróżnienie pomiędzy DRP a NDRP i ocenę zaawansowania choroby w momencie jej wykrycia. Ocenę chorego rozpoczyna dokładne zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe. Kolejnym etapem jest próba pobrania materiału do badania mikroskopowego i określenie stadium zaawansowania według klasyfikacji TNM na podstawie badań obrazowych i inwazyjnych. Podejrzenie raka płuca opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym i badaniach obrazowych, lecz ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego, do którego materiał uzyskuje się z plwociny lub na drodze biopsji guza. Leczenie i rokowanie ustala się na podstawie typu histologicznego, stadium zawansowania i sprawności chorego. Leczenie, które zależne jest od typu nowotworu i stopnia zaawansowania, obejmuje chirurgię, radioterapię i farmakoterapię. Wśród ogółu chorych na raka płuca przeżycie 5-letnie wynosi 10-14% ponieważ większość chorych nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego [1]. Przyczyną złego rokowania w tym nowotworze jest późne rozpoznanie. Podstawowe znaczenie oprócz profilaktyki ma zatem wczesne wykrycie i szybka diagnostyka.

Objawy

• Rak płuca przebiega często w sposób bezobjawowy. Płuco stanowi idealne środowisko do długiego rozwoju nowotworu, bez objawów choroby.
• Najczęstszym objawem RP jest kaszel występujący u 45-75% chorych, z czego u 1/3 z odksztuszaniem wydzieliny [2]. Kaszel występuje częściej i wcześniej w guzach położonych centralnie w drzewie oskrzelowym (rak płaskonabłonkowy i drobnokomórkowy), rzadziej i później natomiast w guzach położonych obwodowo (rak gruczołowy i wielokomórkowy).
• W wyniku obturacji oskrzela przez guzy leżące centralnie może także dojść do niedodmy płuca z towarzyszącymi zmianami zapalnymi, ropnymi (ropień płuca) i wysiękiem opłucnowym.
• Podejrzanym objawem jest również zmiana charakteru lub nasilenia kaszlu oraz pojawienie się krwi w plwocinie. Rak płuca jest rozpoznawany u 19-29% ogółu chorych z krwiopluciem [3, 4].
• Duszność jest drugim co częstości objawem raka płuca (30-50% chorych). Jest ona wynikiem obturacji dróg oddechowych przez guz, obecnością zmian zapalnych, płynu w jamie opłucnej lub osierdziu, a także rozsiewu nowotworu wewnątrzpłucnymi drogami limfatycznymi. Czasem jest to objaw zaostrzenia towarzyszącego przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc [5].
• Ból występuje u 25-50% chorych na RP jako wynik naciekania guza na opłucną ścienną lub ścianę klatki piersiowej, zatorowości płucnej lub zapalenia płuc [5].
• Naciekanie nowotworu na sąsiadujące struktury klatki piersiowej może prowadzić do:
  1. porażenia nerwu przeponowego i uniesienia przepony na zdjęciu radiologicznym,
  2. orażenia nerwu krtaniowego wstecznego po lewej stronie, powodującego chrypkę,
  3. wysięku opłucnowego,
  4. zespołu górnego rowka klatki piersiowej (zespół Pancoast'a) z bólami barku, kończyny górnej i opadaniem powieki w wyniku naciekania splotu barkowego i pnia współczulnego,
  5. zespołu żyły głównej górnej w wyniku jej naciekania i/lub zakrzepicy
• Przerzuty do odległych narządów mogą powodować następujące objawy:
  1. nadnercza - zaburzenia wydzielania hormonów nadnerczy we wszystkich formach,
  2. wątroba - zwykle bez objawów, czasem ból brzucha, nudności, żółtaczka,
  3. kości - bóle kostne, złamania patologiczne,
  4. OUN - objawy nieogniskowe, w tym bóle głowy, nudności, wymioty oraz objawy ogniskowe, np. zaburzenia sensomotoryczne, drgawki, niedowłady i zawroty głowy.
• U 10-20% chorych na raka płuca występują zespoły paraneoplazmatyczne (tab 1)

Zespoły paraneoplazmatyczne

Zespoły paraneoplazmatyczne w raku płuca to zespół objawów wywołany przez substancje wytwarzane przez guz i wydzielane do krwi. Poniższa tabela przedstawia różnorodność tego typu objawów mogących sugerować wiele różnych chorób innych niż nowotwór.

Endokrynne	Neurologiczne	Hematologiczne	Inne
Hipoglikemia Hipergikemia Hipourikemia Hiperkalcemia Zespół Cushing'a Ginekomastia Zespół rakowiaka Akromegalia Cachexia Zespół Lamberta-Eatona	Neuropatia obwodowa Dysautonomia Degeneracja móżdżku Mioklonia Poliradiculopatia Zespół miasteniczny Retinopatia Mielopatia	Anemia Policytemia Nadkrzepliwość Trombocytopenia Leukocytoza Eozynofilia Dysproteinemia	Palce pałeczkowate Osteoartropatia Hiperpigmentacja Zapalenie naczyń Czerwienica Erythroderma Zapalenie skórno-mięśniowe Miopatia Świąd Kłębuszkowe zapalenie nerek Nerczyca

Do góry

Diagnostyka

Do góry

Badania laboratoryjne

W raku płuca za badania laboratoryjne mają znaczenie pomocnicze

• Badania markerów nowotworowych krwi takich jak CEA, AFP, NSE itp. nie mają znaczenia w diagnostyce i rozpoznaniu raka płuca
• Pomimo identyfikacji licznych onkogenów związanych z występowaniem raka płuca takich jak K-ras, TP53, HER 2/neu nie mają one udowodnionej wartości w rozpoznawaniu, określeniu stadium zaawansowania czy rokowaniu choroby
• W naszej Klinice zalecane jest wykonanie standardowych badań przedoperacyjnych krwi takich jak: morfologia, elektrolity, profil nerkowy oraz indywidualnie u pacjentów obciążonych innymi schorzeniami dodatkowe badania jak np. hormony tarczycy u osób z chorobami tarczycy, profil wątrobowy u osób ze schorzeniami wątroby i.t.p. Pobieramy również mocz do badania. Dodatkowo pobieramy krew na próbę krzyżową w celu dobrania odpowiedniej grupowo krwi dawcy.
• NB! Ze względu na to, że w Klinice prowadzimy badania naukowe w celu wykrycia czynników molekularnych charakterystycznych dla raka płuca zwracamy się z prośbą o zgodę na pobranie dodatkowo 20 ml krwi w celu zamrożenia jej do badań genetycznych w przyszłości. Pomóż innym!

Inne badania

Badanie EKG

Badanie EKG oraz próba wysiłkowa wraz badaniem ECHO serca są konieczne do oceny układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów z wywiadem w kierunku choroby serca, nadciśnieniem oraz u osób powyżej 70 r.ż. wskazana jest często konsultacja kardiologa przed przyjęciem do Kliniki. Czasem wskazane jest również po takiej konsultacji wykonanie koronarografii w celu oceny naczyń wieńcowych.

Do góry

Badania radiologiczne - obrazowe

Badania obrazowe służą do wykrywania zmian nowotworowych, oceny stopnia zaawansowania choroby nowotworowej oraz monitorowania leczenia i przebiegu chorób. Wykrywanie raka płuca w badaniach obrazowych nie jest łatwe.

Przeglądowe zdjęcie RTG

Przeglądowe zdjęcie RTG - obecnie klasyczne zdjęcie RTG nie ma zastosowania w diagnostyce przedoperacyjnej ze względu na znamiennie mniejszą dokładność od powszechnie już dostępnej tomografii komputerowej (TK). Nadal korzystamy jednak z tego narzędzia głównie w okresie pooperacyjnym i w kontroli odległej aby zobrazować stany zapalne płuc i niedodmę, czyli zatkanie dróg oddechowych przez wydzielinę.

MRI

MRI nie pokazuje znaczącej wyższości nad badaniem TK klatki piersiowej. Pozwala jedynie lepiej uwidocznić naciek nowotworu na naczynia krwionośne i struktury nerwowe. Stąd znajduje zastosowanie praktycznie jedynie w guzach Pancoasta znajdujących się w szczycie płuca w pobliżu wymienionych struktur.

TK klatki piersiowej i nadbrzusza

TK klatki piersiowej i nadbrzusza jest złotym standardem w diagnostyce raka płuca pozwalając na określenie stopnia zaawansowania nowotworu oraz resekcyjności czyli możliwości radykalnego wycięcia guza. Badanie to pozwala w dokładny sposób ocenić obecność i wielkość węzłów chłonnych śródpiersia mających ogromne znaczenie w określaniu stopnia zaawansowania (cecha N) oraz stosunek guza do sąsiadujących struktur jak np. serce, ściana klatki piersiowej, przepony i.t.d. (cecha T). Pozwala również na stwierdzenie dodatkowych guzków w drugim płucu, lub nadnerczach i wątrobie (cecha M) czyli w narządach które są najczęstszym miejscem występowania przerzutów raka płuca.

TK głowy i jamy brzusznej

TK głowy i jamy brzusznej jest wykonywane jedynie w przypadku objawów sugerujących występowanie przerzutów do tych narządów.

Scyntygrafia kości

Scyntygrafia kości nie ma praktycznego znaczenia w chwili obecnej ze względu na wprowadzenie badania PET, którego wartość w oznaczaniu przerzutów jest wyższa.

Pozytonowa Emisyjna Tomografia (PET)

Pozytonowa Emisyjna Tomografia (PET) jest badaniem o bardzo dużym znaczeniu w określaniu występowania przerzutów nowotworowych do narządów odległych (kości, wątroba, nadnercza). Nie ma jednak znaczenia w ocenie mózgu, ze względu na bardzo dużą aktywność metaboliczną komórek mózgowia podobną jak w komórkach nowotworowych. W różnicowaniu guzów zapalnych od guzów nowotworowych technologia PET nie ma jak dotąd zastosowania.

Do góry

Diagnostyka inwazyjna

Cytologiczne badania plwociny

Cytologiczne badania plwociny - nieinwazyjna metoda badania

• wynik zależy od zdolności chorego do odksztuszania, wielkości i umiejscowienia guza w stosunku do dużych oskrzeli, doświadczenia patomorfologa
• czułość 65%, swoistość 22-98% w zależności od ośrodka wykonującego badanie
• należy zbierać trzy próbki codziennie rano przez 3 dni; plwocina zebrana po wykonanej bronchoskopii jest najbardziej reprezentatywna
• zastosowanie tkankowych i surowiczych markerów molekularnych jako metody rozpoznawania jest w fazie prób i nie ma jeszcze zastosowania klinicznego

Bronchoskopia

Bronchoskopia jest wykonywana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem raka płuca w celu otrzymania rozpoznania na drodze pobrania wycinka z guza, który często jest widoczny w tym badaniu.

• bronchoskopię należy wykonać u wszystkich chorych z podejrzeniem raka płuca
• do pobierania materiału służą kleszczyki, szczoteczki i płyn (popłuczyny oskrzelowe) - gdy nowotwór jest widoczny w bronchoskopii rozpoznanie uzyskuje się u 80% chorych
• w przypadku poszerzenia ostróg przez powiększone węzły chłonne można pobrać materiał z węzłów na drodze "ślepej" przezoskrzelowej biopsji (czułość 50%, swoistość 90%)
• rzadkim powikłaniem pobierania wycinków jest krwawienie, które zwykle daje się opanować przymoczkami z adrenaliną
• efektem niepożądanym bronchoskopii może być uogólniony skurcz oskrzeli, szczególnie u chorych na POCHP

W Klinice dysponujemy również bardzo nowoczesnymi technologiami w badaniu bronchoskopowym. Bronchoskopia z opcją NBI pozwala na uwidocznienie struktur znajdujących się pod błoną śluzową co znajduje zastosowanie w rozpoznaniu np. sarkoidozy w tym badaniu. Bronchoskopia fluorescencyjna (AFI) dzięki zastosowaniu określonego światła pozwala na rozróżnienie czy niewielka zmiana w śluzówce jest nowotworem czy zwykłym uwypukleniem błony śluzowej. Bronchoskopia z ultrasonografem (EBUS) pozwala uwidocznić zmiany poza oskrzelem i dzięki temu pobrać materiał do badania histopatologicznego z węzłów chłonnych śródpiersia bez wykonywania operacji.

Bronchoskopia i ezofagoskopia z przystawką ultrasonograficzną

Bronchoskopia i ezofagoskopia z przystawką ultrasonograficzną (ang. EBUS - endobronchial ultrasonography, EUS - endoscopic ultasonography)

• ultrasonografia z badaniem efektu Dopplera pozwala uwidocznić struktury pozaoskrzelowe i odróżnić węzły chłonne od naczyń krwionośnych
• EBUS pozwala na identyfikację struktur pozaoskrzelowych powyżej, a EUS poniżej rozwidlenia tchawicy; obydwie metody dają możliwość identyfikacji pozaoskrzelowych patologii w miąższu płuca
• Czułość EBUS i EUS w rozpoznaniu histopatologicznym wynosi odpowiednio 94% i 89%, a swoistość 92% i 83%, lecz uzyskiwane wyniki zależą w znacznej mierze od indywidualnego doświadczenia badającego

Bronchoskopia autofluorescencyjna (AFI)

• metoda wykorzystuje do różnicowania pomiędzy prawidłową błoną śluzową a zmianami patologicznymi wiązkę światła o długości 442 nm wytworzoną przez laser i przetworzoną przez wielokanałowy optyczny analizator - różnica polega na innym kolorze ww. struktur w świetle laserowym (np. zmiany nowotworowe dają obraz czerwony)
• zastosowanie autofluorescencji w bronchoskopie pozwala na różnicowanie zmian przednowotworowych i przedinwazyjnego raka płuca (carcinoma in situ) trudnych do wykrycia w bronchoskopii wykorzystującej białe światło

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa przez ścianę klatki piersiowej (BAC)

• wykonywana jest zawsze pod kontrolą TK
• stosowana jest w zmianach obwodowych, gdy nie udaje się ustalić rozpoznania histopatologicznego ww. metodami
• u 30% chorych poddanych BAC występuje powikłanie w postaci odmy opłucnej po badaniu. Połowa z nich wymaga założenia krótkotrwałego drenażu jamy opłucnej
• skuteczność metody w uzyskaniu rozpoznania wynosi 90%
• u 25-30% chorych wynik jest fałszywie ujemny, dlatego jedynie uzyskanie rozpoznania nowotworu uznaje się za wiążące
• powikłanie w postaci wszczepienia komórek nowotworowych w powłoki ciała podczas biopsji należy do rzadkości

Nakłucie jamy opłucnej (gr. thoracocentesis)

• wskazaniem do wykonania nakłucia jest płyn w jamie opłucnej
• celem nakłucia jest uzyskanie płynu do badania cytologicznego oraz odbarczenie jamy opłucnej
• nakłucie wykonuje się w linii pachowej przez międzyżebrze odpowiadające wysokości poziomu płynu na zdjęciu radiologicznym, u chorego znajdującego się w pozycji pionowej. Nakłucie poniżej poziomu płynu może być niebezpieczne ze względu na możliwość nakłucia przemieszczonych organów jamy brzusznej maskowanych przez płyn. Punkcję można wykonać pod kontrolą ultrasonografii.

Mediastinoskopia i mediastinotomia przymostkowa

Mediastinoskopia to wziernikowanie śródpiersia w celu pobrania węzłów chłonnych śródpiersia. Wykonuje się ją u pacjentów z podejrzeniem przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych na podstawie badania TK lub PET. Wykonujemy ją w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym na sali operacyjnej. Jest to procedura trwająca ok. 30 minut.

• metody chirurgiczne wymagające znieczulenia ogólnego polegają na nacięciu skóry szyi powyżej wcięcia jarzmowego mostka (mediastinoskopia) lub przymostkowo po stronie lewej (mediastinotomia) i pobraniu węzłów chłonnych przy użyciu mediastinoskopu lub bezpośrednio pod kontrolą wzroku
• mediastinoskopię i mediastinotomię parasternalną wykonuje się przy podejrzeniu cechy N2, czyli zajęciu przerzutami węzłów śródpiersia (wymiar ponad 1 cm w TK klatki piersiowej lub gromadzenie znacznika w badaniu PET)
• czułość obu metod wynosi ponad 90%, a swoistość ponad 96%
• mediastinoskopia pozwala na pobranie węzłów chłonnych okołotchawiczych obustronnie, a mediastinotomia parasternalna - węzłów okołotchawiczych i okienka aortalnego po lewej stronie
• ww. procedury nie pozwalają na ocenę węzłów chłonnych dolnego śródpiersia

Biopsja węzłów chłonnych nadobojczykowych - skalenobiopsja

Biopsja węzłów chłonnych nadobojczykowych - skalenobiopsja W przypadku stwierdzenia w badaniu przedmiotowym powiększonych węzłów chłonnych w dole nadobojczykowym wykonujemy pobranie tych węzłów w znieczuleniu miejscowym poprzez nacięcie skóry i ich wycięcie. Zabieg ten przeprowadzamy w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu nasiękowym 1% lignokainą

Wideotorakoskopia

Wideotorakoskopia (ang. VATS - video assisted thoracic surgery)

• zabieg w znieczuleniu ogólnym, polegający na wprowadzeniu do klatki piersiowej kamery i kleszczyków biopsyjnych z 2-3 nacięć o długości 2 cm w przestrzeniach międzyżebrowych; metoda wymaga rozdzielnej wentylacji płuc
• stosowana do pobierania węzłów chłonnych śródpiersia dolnego i okienka aortalnego w przypadku, gdy nie uzyskano rozpoznania metodami omówionymi powyżej
• VATS stosuje się również do wykluczenia rozsiewu nowotworowego w przypadku obecności płynu w jamie opłucnej lub podejrzeniu rozsiewu śródpłucnego lub opłucnowego nowotworu

Torakotomia

• w przypadku braku rozpoznania przy uzyciu ww. metod wykonuje się diagnostyczne otwarcie klatki piersiowej

Do góry

Stopniowanie raka płuca według klasyfikacji TNM

Po raz pierwszy system T(tumor czyli guz) N(node czyli węzeł) M(metastasis czyli przerzut) zaproponowano w 1946 roku W 1997 wprowadzono na szeroką skalę określanie zaawansowania choroby nowotworowej na podstawie klasyfikacji TNM. System ten bierze pod uwagę trzy elementy: guz, węzły chłonne i obecność przerzutów odległych. Od 2010 roku obowiązuje nowa klasyfikacja TNM opracowana przez IASLC (International Association for the Study on Lung Cancer) z udziałem prof. Witolda Rzymana oraz prof. Jacka Jassema, dr hab. Rafała Dziadziuszko oraz dr Amelii Szymanowskiej z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Stopniowanie (ang. staging), to określanie przy użyciu skali numerycznej stopnia zaawansowania miejscowego, regionalnego i ogólnoustrojowego choroby nowotworowej. Ustalenie stopnia według klasyfikacji TNM pozwala na określenie rokowania i wybór odpowiedniego leczenia. System stopniowania T (tumor), N (node), M (metastases) ocenia: wielkość guza i jego stosunek do otaczających struktur (cecha T), obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych klatki piersiowej (cecha N) oraz obecność przerzutów w odległych narządach (cecha M). System stopniowania podlega okresowym modyfikacjom uwzględniającym nowe informacje, na temat odległych wyników leczenia. System ten został wprowadzony w 1968 roku przez międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC). Obecnie obowiązuje szósta edycja klasyfikacji TNM dla raka płuca z 2002 roku [7]. Kolejna modyfikacja systemu TNM nastąpiła w 2010 roku.

Istnieją cztery rodzaje klasyfikacji TNM używane na różnych etapach rozpoznania i leczenia: kliniczna (c), chirurgiczna (s), patomorfologiczna (p) i przy nawrocie choroby (r). Klasyfikacja kliniczna jest najmniej, a patologiczna najbardziej dokładna.

1. cTNM - klasyfikacja kliniczna (na podstawie badań przedmiotowych i obrazowych, przed podjęciem leczenia)
2. sTNM - klasyfikacja śródoperacyjna (na podstawie klasyfikacji klinicznej + oceny w trakcie zabiegu operacyjnego)
3. pTNM - klasyfikacja pooperacyjna (na podstawie klasyfikacji chirurgicznej + badania histopatologicznego)
4. rTNM - klasyfikacja ponowna w przypadku nawrotu choroby

W drobnokomórkowym raku płuca, ze względu na dużą dynamikę rozwoju choroby, przydatność klasyfikacji TNM w planowaniu leczenia jest ograniczona. W tej postaci choroby wyróżnia się chorobę ograniczoną (ang. limited disease - LD) i chorobę uogólnioną (ang. extensive disease - ED).

• LD (postać ograniczona - ok. 30% chorych) - nowotwór nie przekracza połowy klatki piersiowej, może zajmować węzły chłonne wnękowe po stronie zmiany oraz węzły śródpiersiowe i nadobojczykowe po obu stronach, chorobie może towarzyszyć wysięk w opłucnej po stronie guza
• ED (postać rozsiana - ok. 70% chorych) - wszelkie inne lokalizacje ognisk choroby nowotworowej

Miejscową doszczętność onkologiczną zabiegu operacyjnego oznacza się trzema symbolami R0 - operacja radykalna, R1 - operacja radykalna makroskopowo, jednak w badaniu mikroskopowym komórki nowotworowe w liniach odcięcia nowotworu i R2 - operacja niedoszczętna makroskopowo

Wykładnikiem radykalnej resekcji są: histologicznie wolny margines odcięcia, całkowite usunięcie regionalnego układu chłonnego, brak przerastania nowotworowego torebki węzłów chłonnych i brak ognisk nowotworu w najdalszym usuniętym węźle chłonnym. Jako całkowite usunięcie układu chłonnego przyjmuje się wycięcie 6 grup węzłowych (3 śródpłucnych i 3 śródpiersiowych) [8].

Przykład: Lobektomia górna prawa, T1N1M0, stopień IIA, R1 oznacza, że usunięto płat górny prawy wraz z nowotworem, w stadium zaawansowania IIA i z komórkami nowotworowymi w marginesie odcięcia w badaniu mikroskopowym (R1). Guz był zlokalizowany śródmiąższowo, mniejszy niż 3 cm (T1). W węzłach chłonnych śródpłucnych lub wnękowych stwierdzono przerzuty nowotworowe (N1). Brak przerzutów odległych (M0).

Proces stopniowania u chorego z rozpoznaniem raka płuca powinien wyglądaćnastępująco: dokładne zebranie wywiadu i zbadanie pacjenta, pobranie plwociny do badania cytologicznego, wykonanie rtg klatki piersiowej i TK klatki piersiowej i nadbrzusza (obejmujące wątrobę i oba nadnercza). Równocześnie należy wykonać bronchoskopię. Jeśli występują objawy sugerujące przerzuty narządowe, w zależności od ich lokalizacji należy wykonać TK, MRI lub PET. Podejrzenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia wymaga wykonania biopsji transbronchialnej pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej (EBUS), mediastinoskopii lub wideotorakoskopii. Dopiero po dokładnym ustaleniu zasięgu choroby można zaplanować leczenie.

Do góry

Leczenie

Do góry

Leczenie internistyczne

Leczenie internistyczne ma jedynie uzupełniającą rolę w leczeniu raka płuca. U chorych z rozsianą chorobą nowotworową celem leczenia jest uśmierzenie dolegliwości bólowych lub objawów związanych z zespołem paraneoplazmatycznym. Bardzo istotną rolę odgrywa przygotowanie internistyczne do operacji szczególnie u chorych obciążonych występowaniem innych dodatkowych chorób jak np.: cukrzyca, nadczynność tarczycy, choroba wieńcowa i.t.d. W związku z tym wszyscy chorzy przed operacją, którzy są obciążeni występowanie innych chorób muszą mieć aktualne konsultacje lekarzy leczących inne schorzenia, pozwalające na znieczulenie ogólne i operację.

Do góry

Leczenie skojarzone

Leczenie skojarzone polega na łącznym zastosowaniu dostępnych metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu raka płuca czyli chirurgii, radioterapii i chemioterapii. W leczeniu raka płuca standardem jest leczenie chirurgiczne uzupełnione w stadium II i III chemioterapią pooperacyjną. Czasami stosuje się przedoperacyjną chemioterapię w stadium zaawansowania IIIA czyli u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia. Radioterapia ma zastosowanie jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego w przypadku niedoszczętnego wycięcia nowotworu.

Do góry

Leczenie chirurgiczne

Wszyscy chorzy z rakiem płuca powinni być operowani po wykluczeniu:

1. Odległych przerzutów
2. Przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia
3. Chorób towarzyszących stwarzających zagrożenie wystąpienia poważnych powikłań

U większości chorych udaje się radykalnie wyciąć guza wraz z płatem płuca oraz strukturami objętymi naciekiem takimi jak żebra, sploty nerwowe oraz naczynia. Czasami konieczne jest usuniecie całego płuca. Przed operacją stosuje się w Ośrodku Gdańskim u wybranych chorych chemioterapię.

Do góry

Przygotowanie pacjenta do leczenia skojarzonego

Największy problem w okresie pooperacyjnym po wycięciu miąższu płuca stanowią powikłania sercowo-naczyniowe i płucne takie jak niedokrwienie serca, zaburzenia rytmu serca, zatorowość płucna i niewydolność oddechowa. Aby temu zapobiec pacjent przed zabiegiem powinien zostać bardzo dokładnie przebadany pod kątem wydolności oddechowej przy zastosowaniu testów wysiłkowych i badań spirometrycznych. Wskazana jest również konsultacja kardiologiczna. Pacjenci wysokiego ryzyka powikłań oddechowych mogą skorzystać w Klinice z przedoperacyjnej rehabilitacji wraz leczeniem rozszerzającym oskrzela. Profilaktycznie stosujemy niskodawkowe heparyny i rajstopy uciskowe aby zapobiec powstawaniu skrzeplin i następowej zatorowości płucnej. Bardzo ważny jest również stan odżywienia pacjenta gdyż niedobory w tym zakresie powodują zwiększone ryzyko powikłań. W przypadku wykrycia choroby wieńcowej pacjent powinien być poddany koronaroplastyce lub przęsłowaniu tetnic wieńcowych (by-pass). Wszyscy chorzy przed operacją powinni zaprzestać palenia tytoniu na co najmniej 3-4 tygodni przed planowanym zabiegiem.

Do góry

Operacja - szczegóły

Przed przystąpieniem do operacji należy bardzo dokładnie ocenić zakres wycięcia miąższu płuca. W tracie operacji usuwamy płat górny płuca wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi znajdującymi się w klatce piersiowej. W przypadku stwierdzenia nacieku sąsiadujących struktur takich jak: ściana klatki piersiowej, przedsionek serca, żyła główna górna, przepona zakres resekcji poszerzamy o te struktury lub ich fragmenty. Stwierdzenie naciekania aorty lub przełyku jest przeciwwskazaniem do operacji. Możemy zastosować trzy różne dostępy do wykonania resekcji miąższu płuca: dostęp przedni i tylny oraz dostęp małoinwazyjny wideotorakoskopowy. W Gdańsku stosujemy wszystkie rodzaje dostępów.

• dostęp wideotorakoskopowy jest najtrudniejszy dla chirurga, lecz najlepszy dla pacjenta ze względu na mniejsze bóle pooperacyjne i lepszy efekt kosmetyczny
• dostęp tylny daje chirurgowi najlepszy wgląd w pole operacyjne i ma zastosowanie szczególnie w trudnych umiejscowieniach nowotworu z naciekaniem sąsiednich narządów.
• dostęp przedni daje podobne możliwości operacyjne i jest mniej bolesny w okresie pooperacyjnym

Po wykonaniu resekcji 1 lub 2 dreny są umieszczone w jamie opłucnej i przymocowane szwami do skóry w miejscu ich wprowadzenia. Zasady leczenia chirurgicznego raka płuca są następujące:

1. Usunięcie cały płat płuca wraz z guzem
2. Usunąć węzły chłonne śródpłucne i pozapłucne w klatce piersiowej
3. Usunąć fragmenty narządów naciekanych przez guz
4. Zatrzymać wszystkie miejsca krwawienia i przecieku powietrza

Szczególnym rodzajem raka płuca jest guz Pancoasta czyli guz naciekający szczyt klatki piersiowej ("górny otwór klatki piersiowej"). Guz ten nacieka otaczające struktury jak nerwy, żebra i naczynia. W Gdańsku specjalizujemy się w leczeniu tego typu nowotworu.

Do góry

Okres pooperacyjny

Śmiertelność pooperacyjna w naszej Klinice po zabiegach wycięcia płata lub płuca (również w przypadku guzów Pancoasta) wynosi średnio 1-2%. Jako śmiertelność pooperacyjną rozumiemy zgon w okresie 30 dni od zabiegu lub w okresie dłuższym w przypadku gdy chory nie wyszedł po operacji ze szpitala do domu.

Po operacji pacjent jest przewieziony na oddział wybudzeń gdzie w dogodnym dla Niego momencie jest rozintubowany (usuwa się rurkę wentylacyjną z tchawicy). Na oddziale wybudzeń przebywa tak długo jak jest to konieczne zwykle parę godzin po czym jest przewożony na oddział gdzie przebywa na Sali pooperacyjnej o wzmożonym nadzorze pielęgniarsko-lekarskim i pełnym monitorowaniem funkcji życiowych. Pozostawia się nadal cewnik moczowy i dren w jamie opłucnej. Wszystkie parametry życiowe są monitorowane w trybie stałym - czyli wyświetlane na monitorze bez przerwy. Drenaż jamy opłucnej, ilość moczu, ciśnienie, tętno, natlenowanie krwi są odnotowywane w karcie obserwacyjnej co 1h, dopóki pacjent jest całkowicie stabilny oddechowo i krążeniowo. Wykonuje się standardowo zdjęcia Rtg płuc w dobie po operacji oraz 2-3 zdjęć w dalszych dobach po zabiegu. W przypadku wątpliwości diagnostycznych można zdjęcia wykonywać częściej.

Często u chorych, którzy palili tytoń w okresie poprzedzającym operację lub u pacjentów, którzy z innych przyczyn nie są w stanie efektywnie odkrztusić wydzieliny wykonujemy bronchofiberoskopię z odessaniem wydzieliny z oskrzeli czyli tzw. bronchoaspirację. Decyduje o tym zdjęcie radiologiczne oraz opinia rehabilitanta na temat zdolności odksztuszania wydzieliny przez chorego.

NB! U wszystkich chorych po otwarciu klatki piersiowej występuje silny ból po operacji. W związku z tym podajemy chorym bardzo duże dawki trzech leków przeciwbólowych. Są to: narkotyk (np. morfina), przeciwzapalny lek przeciwbólowy (np. Ketoprofen) i Paracetamol. Najlepsze działanie przyczynowe w zwalczaniu bólu ma intensywna rehabilitacja pooperacyjna pod kontrolą rehabilitantów (patrz rehabilitacja).

Wskazane jest również stosowanie odpowiedniego postępowania anestezjologicznego czyli wykonywanie znieczulenia zewnątrzoponowego przed operacją oraz zastosowanie PCI czyli pompy do dawkowanie samodzielnego leków przeciwbólowych. Postępowanie to jest jednak w gestii anestezjologów i należy do ich decyzji.

Do góry

Powikłania

Niedodma jest częstym powikłaniem chirurgicznego leczenia i wymaga intensywnej toalety drzewa oskrzelowego. Chorzy, u których nie zastosowano znieczulenia zewnątrzoponowego (podpajęczynówkowego) zwykle mają znaczące dolegliwości bólowe i wymagają stosowania wysokich dawek leków narkotycznych, przeciwbólowych leków przeciwzapalnych i leków przeciwzapalnych w formie dożylnej. Przedłużony przeciek powietrza i konieczność utrzymywania drenażu powyżej 7 dni zdarza się u 10% chorych operowanych. Migotanie przedsionków czyli niemiarowy rytm serca występuje u 27% chorych. Krwawienie wymagające ponownego otwarcia klatki piersiowej dotyczy 2% pacjentów operowanych. Opadanie powieki (zespół Hornera) jest rzadki powikłaniem po operacjach guzów górnego otworu klatki piersiowej. Po operacjach u chorych na raka lewego płuca może wystąpić chrypka. Ropniak opłucnej występuje u 0.2% chorych operowanych. Zapalenie płuca, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna i wiele innych powikłań oddechowo-sercowych występuje niezmiernie rzadko, szczególnie przy dobrym przygotowaniu pacjenta przed operacją (rzucenie palenia tytoniu, rehabilitacja i badania przedoperacyjne). Powikłania są zatem następujące:

• śmiertelność poniżej 1% (ośrodek Gdański)
• niedodma
• silne bóle klatki piersiowej
• przedłużony przeciek powietrza (powyżej 7 dni)

Do góry

Chemioterapia przedoperacyjna

Przed operacją u wybranych chorych na raka płuca stosujemy chemioterapię polegającą na podaniu 2 lub 3 cykli chemioterapii opartej na pochodnych platyny (cis-platyna). Około 5 tygodni po takim leczeniu trwającym około 6 tygodni pacjent po ponownej ocenie tomografii komputerowej i stanu ogólnego jest operowany. Kandydatami do przedoperacyjnej chemioterapii są chorzy w III stopniu zaawansowania klinicznego raka płuca czyli z przerzutami do węzło chłonnych śródpiersia potwierdzonymi mikroskopowo (patomorfologicznie).

Leczenie uzupełniające

U chorych w II i III stadium zaawansowania raka płuca stosujemy standardowo uzupełniającą chemioterapię opartą na stosowaniu dwóch leków w tym pochodnych platyny (cis-platyna). Radioterapia uzupełniająca może być stosowana w przypadku: niedoszczętnego zabiegu, przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia oraz wznowy pooperacyjnej według indywidualnych wskazań dotyczących każdego chorego w takiej sytuacji.

Do góry

Kontrola pooperacyjna

Przewlekłe dolegliwości bólowe w wyniku wykonanego radykalnego zabiegu operacyjnego są spowodowane przede wszystkim urazem nerwów międzyżebrowych do którego dochodzi w trakcie rozwarcia przestrzeni międzyżebrowej podczas operacji. Dolegliwości te nie prowadzą zwykle do ograniczenia funkcji życiowych pacjenta jednak mogą znacząco obniżyć Jego komfort życia. Poza bólami mogą występować dolegliwości takie jak: drętwienia i zaburzenia czucia w części klatki piersiowej po stronie operowanej, zaburzenia czucia, uczucie suchości skóry. Promieniowanie tych bólów może dotyczyć również górnej części brzucha po stronie operowanej. Zapobieganie tym dolegliwościom to przede wszystkim: intensywna rehabilitacja w oparciu o wskazówki naszych rehabilitantów, stosowanie odpowiednio długo leków przeciwbólowych.

Kontrola pooperacyjna ma na celu między innymi pomoc choremu w tych sytuacjach. W trakcie kontroli, która w Gdańsku jest przeprowadzana co 3 miesiące przez 2 lata a następnie co 6 miesięcy w kolejnych latach wykonujemy zawsze zdjęcie radiologiczne i czasami kontrolę bronchoskopową. Badanie tomografii komputerowej jest wykonywane jedynie w przypadku podejrzenia nawrotu choroby nowotworowej. Przeżycie 5-letnie, czyli wyznacznik wyleczenia w chorobie nowotworowej dotyczy 40-45% pacjentów operowanych w Klinice. Czynnikami prognostycznie niekorzystnymi są: niedoszczętne wycięcie guza, przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia. Rzadko udaje się w tych przypadkach wyleczyć pacjenta. Podsumowując niekorzystne czynniki rokownicze to:

• przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia
• przerzuty do węzłów chłonnych dołu nadobojczykowego
• naciek sąsiadujących narządów

Do góry

Teraźniejszość i przyszłość

Najnowsze badania sugerują, że najlepsze wyniki leczenia raka płuca osiągają ośrodki w których stosuje się leczenie skojarzone składające się z przedoperacyjnej lub pooperacyjnej chemioterapii a następnie po 4-6 tygodniach operacji radykalnej obejmującej wycięcie płata odpowiedniego płuca wraz w innymi nacieczonymi strukturami (bierze się pod uwagę obraz radiologiczny przed leczeniem) jak żebra, sploty nerwowe i naczynia krwionośne. Leczenie chorych na raka płuca powinno być przeprowadzone w oddziałach torakochirurgicznych wyspecjalizowanych w tego typu operacjach. W OŚRODKU GDAŃSKIM u chorych z rakiem płuca stosujemy leczenie skojarzone według ściśle określonego algorytmu: a. omówienie chorego na spotkaniu wielodyscyplinarnym na którym kwalifikujemy pacjenta do odpowiedniego schematu leczenia b. uzupełniające leczenie onkologiczne w razie wskazań c. ponowna ocena chorego po ponownym badaniu TK i ostateczna kwalifikacja do leczenia operacyjnego.

Dzięki postępowaniu wielodyscyplinarnemu można skutecznie leczyć wielu chorych na raka płuca. Wykonujemy dzięki temu skutecznie zabiegi również w przypadkach nacieku guza na sąsiadujące struktury. Leczenie chirurgiczne jest czasem poszerzone o wycięcie naczyń podobojczykowych i kręgów, w przypadkach gdy guz szczytu płuca nacieka te struktury. Zabiegi tego typu są wykonywane w nielicznych ośrodkach na świecie, w tym w ośrodku gdańskim.

Do góry