FAIL (the browser should render some flash content, not this).

Guz Pancoasta - leczenie

Informacje podstawowe

W 1932 roku Henry Pancoast, amerykański radiolog opisał guz górnego otworu klatki piersiowej powodujący bóle klatki piersiowej w związku z naciekaniem żeber oraz elementów splotu barkowego.

Guzy Pancoasta to podgrupa raka płuca, która charakteryzuje się naciekaniem struktur górnego otworu klatki piersiowej. W związku ze swoim położeniem w szczycie płuca guzy te naciekają okoliczne struktury pozaopłucnowe. Choć zdarzają się guzy w tej okolicy o innej etiologii również nienowotworowej to jednak rak płuca występuje w 95% przypadków tego typu nowotworów. Rak oskrzelopochodny występujący w górnym otworze klatki piersiowej szybko szerzy się naciekając bezpośrednio naczynia limfatyczne powięzi wewnątrzklatkowej, nerwy międzyżebrowe, dolne piętro splotu barkowego, splot gwiaździsty, zwoje sympatyczne oraz przyległe żebra i kręgi. Gdy naciekanie sąsiednich struktur spowoduje trójcę objawów: ból w klatce piersiowej, promieniujące bóle kończyny górnej oraz zespół Hornera mówimy o "zespole Pancoasta".

Historia

W 1932 roku Henry Pancoast jako pierwszy opisał kliniczne objawy guza szczytu płuca w trakcie swojego wystąpienia na forum American Medical Association. Opisał ten typ guza szczytu płuca jako nierozerwalnie związany z destrukcją żeber, zespołem Hornera i zanikiem mięśni kończyny górnej. W okresie kolejnych 20 lat wszystkie próby chirurgicznego leczenia tego typu guzów skończyły się niepowodzeniem i uznano guz Pancoasta za nieoperacyjny. Następnie pod koniec lat osiemdziesiątych uznano, że najskuteczniejszą metodą leczenia guza Pancoasta jest napromienianie z następową resekcją chirurgiczną. Operacja polega na jednoczasowym wycięciu płata płuca ze ścianą klatki piersiowej obejmując zebra i wyrostki poprzeczne kręgosłupa, nerwy międzyżebrowe oraz dolne korzenie splotu barkowego. Skojarzone leczenie skutkowało 30-35% przeżyciem 5-letnim u odpowiednio dobranych chorych.

Częstość występowania

Guzy Pancoasta lub guzy górnego otworu klatki piersiowej jak ostatnio się je nazywa stanowią 1-3% wszystkich raków płuca. Największym problemem jest późne rozpoznanie. Na zdjęciu radiologicznym guz jest często niewidoczny a rozpoznanie uzyskuje się dopiero po wystąpieniu objawów. Co więcej objawy guza Pancoasta są identyczne jak objawy chorób neurologicznych lub zaburzeń mięśniowo-szkieletowych co dodatkowo opóźnia rozpoznanie.

Etiologia

Czynniki ryzyka zachorowania są identyczne jak w każdym raku płuca czyli czynne i bierne palenie tytoniu, ekspozycja na azbest, nikiel i inne metale.

Patofizjologia

Masa nowotworowa w górnym otworze klatki piersiowej jest zwykle rakiem płuca (95%), chociaż znacząca część jej objętości leży pozapłucnie naciekając elementy ściany klatki piersiowej, korzenie splotu barkowego, nerwy międzyżebrowe, splot gwiaździsty i pień współczulny. Większość guzów Pancoasta to niedrobnokomórkowy rak w równym odsetku przypadków gruczolakorak i rak płaskonabłonkowy. Rak drobnokomórkowy w tym umiejscowieniu stanowi jedynie 3-5%. Bardzo rzadko guz Pancoasta jest przerzutem lub guzem zapalnym.

Objawy

Objawy są związane z umiejscowieniem guza w górnym otworze klatki piersiowej w pobliżu 8 nerwu szyjnego, pierwszego i drugiego nerwu międzyżebrowego, splotu gwiaździstego i pnia współczulnego. Początkowo, ograniczone, "punktowe" bóle występują w okolicy łopatkowej i w ramieniu. Ból może następnie rozciągać się wzdłuż nerwu łokciowego poniżej stawu łokciowego a nawet do małych palców ręki. Jeśli nacieczony jest splot gwiaździsty i pień współczulny pojawiają się objawy zespółu Hornera i suchość twarzy oraz kończyny górnej. Ból jest często silny i ustępuje jedynie po podaniu narkotycznych środków przeciwbólowych. Pacjent zwykle podtrzymuje łokieć po stronie guza przeciwstawną ręką w celu zmniejszenia nacisku górnej obręczy barkowej.

Mięśnie ręki mogą być słabe i atroficzne a odruch z mięśnia trójgłowego ramienia nieobecny. Jeśli naciek obejmuje również pierwsze i drugie żebro lub krąg to ból jest wielokrotnie nasilony. Objawy te są charakterystyczne również dla zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej ("thoracic outlet syndrome") jak i wypadania tarczy międzykręgowej ("dysku") w związku z czym w początkowej fazie choroby rozpoznanie jest trudne. W celu ustalenia rozpoznania należy wykonać dokładne badanie neurologiczne, elektromiografię. Badania neurologiczne nerwu łokciowego pozwalają na precyzyjną diagnostykę różnicową.

Diagnostyka

Diagnostyka jest taka sama jak w innych postaciach raka płuca (patrz. Diagnostyka raka płuca, diagnostyka obrazowa i stopniowanie raka płuca). U chorych kwalifikujących się do leczenia skojarzonego w ośrodku gdańskim wykonujemy standardowo rozszerzoną diagnostykę ze względu na duże obciążenia związane z tym intensywnym leczeniem.

Wszyscy chorzy mają rutynowo wykonywane dodatkowo badanie pozytonowej emisyjnej tomografii (PET), tomografię komputerową głowy i badanie MRI w razie podejrzenia nacieku naczyń podobojczykowych i splotu barkowego.

Wskazania do leczenia skojarzonego z udziałem chirurgii

Postępy w skojarzonym leczeniu guzów Pancoasta i postępy w leczeniu chirurgicznym spowodowały, że wyleczenie tego typu nowotworu jest możliwe u 35-45% pacjentów. Chorzy z rozpoznaniem guza Pancoasta mogą być zakwalifikowani do leczenia skojarzonego składającego się z radio-chemioterapii i chirurgii po odpowiedniej ocenie stanu ogólnego, wydolności układu krążenia i oddechowego oraz wnikliwej diagnostyce radiologicznej. Ocena wydolności pacjenta pozwala na stwierdzenie czy jest on odpowiednim kandydatem do leczenia skojarzonego pod kątem zagrożenia powikłań, które mogą być groźne dla życia jak również czy jakość życia chorego po leczeniu będzie dla niego zadowalająca. Ocena zaawansowania nowotworu na podstawie badań obrazowych ma na celu wykazanie, że zaawansowanie nowotworu u chorego pozwala na możliwość Jego wyleczenia. Do leczenia skojarzonego z udziałem chirurgii kwalifikują się pacjenci w dobrym stanie sprawności, bez obciążeń ze strony układu sercowo-naczyniowego i dobrą wydolnością oddechową. Kandydat do leczenia skojarzonego powinien mieć nowotwór ograniczony do klatki piersiowej to znaczy nie może mieć przerzutów odległych do innych narządów i do węzłów chłonnych śródpiersia. Idealnym kandydatem do leczenia skojarzonego jest II stopień zaawansowania klinicznego T3N0M0 wg międzynarodowej klasyfikacji raka płuca (patrz. Diagnostyka obrazowa i stopniowanie raka płuca). Wyjątkowo można zakwalifikować pacjenta w wyższym stopniu zaawansowania do leczenia z udziałem chirurgii.

Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego

Przeciwwskazania do leczenia skojarzonego z udziałem chirurgii obejmują:

  1. rozległy naciek nowotworu na splot barkowy, kręgi szyjne lub piersiowe (naciek brzeżny nie jest przeciwwskazaniem)
  2. przerzuty odległe,
  3. przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia,
  4. naciek żyły podobojczykowej.

NB!

  1. Rozległy naciek splotu barkowego jest przeciwwskazaniem względnym i powinien być rozpatrywany indywidualnie
  2. Naciek kręgu jest przeciwwskazaniem względnym - w ośrodku posiadającym możliwość resekcji kręgu przez neurochirurga może być rozpatrywane leczenie chirurgiczne
  3. Jeśli po radio-chemioterapii wystąpi całkowita regresja przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia potwierdzona na drodze mediastinoskopii może być rozważane leczenie chirurgiczne
Do góry

Diagnostyka

Do góry

Badania laboratoryjne

W guzach górnego otworu klatki piersiowej diagnostyka jest identyczna jak w każdym innym rodzaju raka płuca za wyjątkiem rutynowego wykonania tomografii komputerowej głowy

  • Badania markerów nowotworowych krwi takich jak CEA, AFP, NSE i.t.p. nie mają znaczenia w diagnostyce i rozpoznaniu raka płuca
  • Pomimo identyfikacji licznych onkogenów związanych z występowaniem raka płuca takich jak K-ras, TP53, HER 2/neu nie mają one udowodnionej wartości w rozpoznawaniu, określeniu stadium zaawansowania czy rokowaniu choroby.
  • W naszej Klinice zalecane jest wykonanie standardowych badań przedoperacyjnych krwi takich jak: morfologia, elektrolity, profil nerkowy oraz indywidualnie u pacjentów obciążonych innymi schorzeniami dodatkowe badania jak np. hormony tarczycy u osób z chorobami tarczycy, profil wątrobowy u osób ze schorzeniami wątroby i.t.p. Pobieramy również mocz do badania. Dodatkowo pobieramy krew na próbę krzyżową w celu dobrania odpowiedniej grupowo krwi dawcy.
  • NB! Ze względu na to, że w Klinice prowadzimy badania naukowe w celu wykrycia czynników molekularnych charakterystycznych dla raka płuca zwracamy się z prośbą o zgodę na pobranie dodatkowo 20 ml krwi w celu zamrożenia jej do badań genetycznych w przyszłości. Pomóż innym!
Do góry

Badania radiologiczne - obrazowe

Przeglądowe zdjęcie RTG

Przeglądowe zdjęcie RTG - obecnie klasyczne zdjęcie RTG nie ma zastosowania w diagnostyce przedoperacyjnej ze względu na znamiennie mniejszą dokładność od powszechnie już dostępnej tomografii komputerowej (TK). Nadal korzystamy jednak z tego narzędzia głównie w okresie pooperacyjnym i w kontroli odległej aby zobrazować stany zapalne płuc i niedodmę, czyli zatkanie dróg oddechowych przez wydzielinę.

MRI

MRI nie pokazuje znaczącej wyższości nad badaniem TK klatki piersiowej. Pozwala jedynie lepiej uwidocznić naciek nowotworu na naczynia krwionośne i struktury nerwowe. Stąd znajduje zastosowanie praktycznie jedynie w guzach Pancoasta znajdujących się w szczycie płuca w pobliżu wymienionych struktur.

TK klatki piersiowej i nadbrzusza

TK klatki piersiowej i nadbrzusza jest złotym standardem w diagnostyce raka płuca pozwalając na określenie stopnia zaawansowania nowotworu oraz resekcyjności czyli możliwości radykalnego wycięcia guza. Badanie to pozwala w dokładny sposób ocenić obecność i wielkość węzłów chłonnych śródpiersia mających ogromne znaczenie w określaniu stopnia zaawansowania (cecha N) oraz stosunek guza do sąsiadujących struktur jak np. serce, ściana klatki piersiowej, przepony i.t.d. (cecha T). Pozwala również na stwierdzenie dodatkowych guzków w drugim płucu, lub nadnerczach i wątrobie (cecha M) czyli w narządach które są najczęstszym miejscem występowania przerzutów raka płuca.

TK głowy i jamy brzusznej

TK głowy i jamy brzusznej jest wykonywane jedynie w przypadku objawów sugerujących występowanie przerzutów do tych narządów.

Scyntygrafia kości

Scyntygrafia kości nie ma praktycznego znaczenia w chwili obecnej ze względu na wprowadzenie badania PET, którego wartość w oznaczaniu przerzutów jest wyższa.

Pozytonowa Emisyjna Tomografia (PET)

Pozytonowa Emisyjna Tomografia (PET) jest badaniem o bardzo dużym znaczeniu w określaniu występowania przerzutów nowotworowych do narządów odległych (kości, wątroba, nadnercza). Nie ma jednak znaczenia w ocenie mózgu, ze względu na bardzo dużą aktywność metaboliczną komórek mózgowia podobną jak w komórkach nowotworowych. W różnicowaniu guzów zapalnych od guzów nowotworowych technologia PET nie ma jak dotąd zastosowania.

Do góry

Inne badania

Badanie EKG

Badanie EKG oraz próba wysiłkowa wraz badaniem ECHO serca są konieczne do oceny układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów z wywiadem w kierunku choroby serca, nadciśnieniem oraz u osób powyżej 70 r.ż. wskazana jest często konsultacja kardiologa przed przyjęciem do Kliniki. Czasem wskazane jest również po takiej konsultacji wykonanie koronarografii w celu oceny naczyń wieńcowych.

Do góry

Bronchoskopia

Bronchoskopia jest wykonywana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem raka płuca w celu otrzymania rozpoznania na drodze pobrania wycinka z guza, który często jest widoczny w tym badaniu.

W Klinice dysponujemy również bardzo nowoczesnymi technologiami w badaniu bronchoskopowym. Bronchoskopia z opcją NBI pozwala na uwidocznienie struktur znajdujących się pod błoną śluzową co znajduje zastosowanie w rozpoznaniu np. sarkoidozy w tym badaniu. Bronchoskopia fluorescencyjna (AFI) dzięki zastosowaniu określonego światła pozwala na rozróżnienie czy niewielka zmiana w śluzówce jest nowotworem czy zwykłym uwypukleniem błony śluzowej. Bronchoskopia z ultrasonografem (EBUS) pozwala uwidocznić zmiany poza oskrzelem i dzięki temu pobrać materiał do badania histopatologicznego z węzłów chłonnych śródpiersia bez wykonywania operacji.

Do góry

Skalenobiopsja

W przypadku stwierdzenia w badaniu przedmiotowym powiększonych węzłów chłonnych w dole nadobojczykowym wykonujemy pobranie tych węzłów w znieczuleniu miejscowym poprzez nacięcie skóry i ich wycięcie. Zabieg ten przeprowadzamy w warunkach sali operacyjnej

Do góry

Mediastinoskopia

Mediastinoskopia to wziernikowanie śródpiersia w celu pobrania węzłów chłonnych śródpiersia. Wykonuje się ją u pacjentów z podejrzeniem przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych na podstawie badania TK lub PET. Wykonujemy ją w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym na Sali operacyjnej. Jest to procedura trwająca ok. 30 minut.

Do góry

Stadium zaawansowania (Stopniowanie)

Po raz pierwszy system T(tumor czyli guz) N(node czyli węzeł) M(metastasis czyli przerzut) zaproponowano w 1946 roku W 1997 wprowadzono na szeroką skalę określanie zaawansowania choroby nowotworowej na podstawie klasyfikacji TNM. System ten bierze pod uwagę trzy elementy: guz, węzły chłonne i obecność przerzutów odległych. Od 2010 roku obowiązuje nowa klasyfikacja TNM opracowana przez IASLC (International Association for the Study on Lung Cancer) z udziałem prof. Witolda Rzymana oraz prof. Jacka Jassema, dr hab. Rafała Dziadziuszko oraz dr Amelii Szymanowskiej z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Klasyfikacja ta pozwala na podstawie określenia ściśle określonych cech trzech składowych w badaniu TK ocenić stopień zaawansowania choroby. Skala zaawansowania jest 4 stopniowa i tak np. T1aN0M0 to stopień zaawansowania najwcześniejszy IA, natomiast T2N2M1 to stopień IV świadczący o dużym zaawansowaniu. Leczenie chirurgiczne jest bezwzględnie wskazane w stopniu I i II i u wybranych chorych w stopniu III natomiast nie ma zastosowania w stopniu IV.

Do góry

Leczenie

Do góry

Leczenie internistyczne

Leczenie internistyczne ma jedynie uzupełniającą rolę w leczeniu zarówno raka płuca jak również guza Pancoasta. U chorych z rozsianą chorobą nowotworową celem leczenia jest uśmierzenie dolegliwości bólowych lub objawów związanych z zespołem paraneoplazmatycznym.

Do góry

Leczenie skojarzone

Leczenie skojarzone polega na łącznym zastosowaniu dostępnych metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu raka płuca czyli chirurgii, radioterapii i chemioterapii. W leczeniu raka płuca standardem jest leczenie chirurgiczne uzupełnione w stadium II i III chemioterapią pooperacyjną. Czasami stosuje się przedoperacyjną chemioterapię w stadium zaawansowania IIIA czyli u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia. Radioterapia ma zastosowanie jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego w przypadku niedoszczętnego wycięcia nowotworu.

W guzach górnego otworu klatki piersiowej zwanych Guzami Pancoasta leczenie jest inne ze względu na umiejscowienie zmiany. W badaniach klinicznych wykazano, że zastosowanie leczenia skojarzonego składającego się ze wszystkich elementów czyli radioterapii, chemioterapii i chirurgii przynosi najlepsze wyniki odległe, przy stosunkowo niewielkim ryzyku poważnych powikłań zagrażających życiu. W klinice od 2006 roku standardowo w guzach Pancoasta stosujemy przedoperacyjną radioterapię i chemioterapię równoczasowo lub rozdzielnie a następnie w okresie 5 tygodni radykalne leczenie chirurgiczne

Do góry

Leczenie chirurgiczne

Wszyscy chorzy z guzem Pancoasta który nacieknie ścianę klatki piersiowej i inne okoliczne sktruktury powinni być operowani po wykluczeniu:

  1. Odległych przerzutów
  2. Przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia
  3. Chorób towarzyszących stwarzających zagrożenie wystąpienia poważnych powikłań

U większości chorych udaje się radykalnie wyciąć guza wraz z płatem płuca oraz strukturami objętymi naciekiem takimi jak żebra, sploty nerwowe oraz naczynia. Przed operacją stosuje się w Ośrodku Gdańskim standardowo radio-chemioterapię.

Do góry

Przygotowanie pacjenta do leczenia skojarzonego

Największy problem w okresie pooperacyjnym po wycięciu miąższu płuca stanowią powikłania sercowo-naczyniowe i płucne takie jak niedokrwienie serca, zaburzenia rytmu serca, zatorowość płucna i niewydolność oddechowa. Aby temu zapobiec pacjent przed zabiegiem powinien zostać bardzo dokładnie przebadany pod kątem wydolności oddechowej przy zastosowaniu testów wysiłkowych i badań spirometrycznych. Wskazana jest również konsultacja kardiologiczna. Pacjenci wysokiego ryzyka powikłań oddechowych mogą skorzystać w Klinice z przedoperacyjnej rehabilitacji wraz leczeniem rozszerzającym oskrzela. Profilaktycznie stosujemy niskodawkowe heparyny i rajstopy uciskowe aby zapobiec powstawaniu skrzeplin i następowej zatorowości płucnej. Bardzo ważny jest również stan odżywienia pacjenta gdyż niedobory w tym zakresie powodują zwiększone ryzyko powikłań. W przypadku wykrycia choroby wieńcowej pacjent powinien być poddany koronaroplastyce lub przęsłowaniu tetnic wieńcowych (by-pass). Wszyscy chorzy przed operacją powinni zaprzestać palenia tytoniu na co najmniej 3-4 tygodni przed planowanym zabiegiem.

Do góry

Operacja - szczegóły

Przed przystąpieniem do operacji należy bardzo dokładnie ocenić zakres nacieku ściany klatki piersiowej i innych struktur. W tracie operacji usuwamy płat górny płuca wraz z żebrami (zwykle 2-4 żeber), częścią kręgu (wyrostek poprzeczny) dolnym pęczkiem splotu barkowego a w przypadku nacieku również tętnicą podobojczykową. W przypadku stwierdzenia nacieku żyły podobojczykowej, masywnego nacieku kręgosłupa lub całego splotu barkowego uznajemy, że proces jest nieoperacyjny.

Możemy zastosować dwa różne dostępy do guza Pancoasta: dostęp przedni i tylny. W Gdańsku stosujemy prawie zawsze dostęp tylny polegający na dotarciu do jamy opłucnej na drodze cięcia wzdłuż tylnego brzegu i wokół dolnego brzegu łopatki przez 5 przestrzeń międzyżebrową.

Dojście przednie polega na cięciu na szyi wzdłuż tylnego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz częściowym rozcięciu mostka i otwarciu 3 przestrzeni międzyżebrowej od przodu. Dojście to pozwala na bardzo dobry wgląd w struktury naczyniowo-nerwowe dołu nadobojczykowego. Dzięki temu w pierwszym etapie operacji odcinamy guz od tych struktur a następnie po zaszyciu rany przekładamy pacjenta na bok i z cięcia tylnego usuwamy odpowiednie żebra wraz z płatem płuca.

Po wykonaniu resekcji 1 lub 2 dreny są umieszczone w jamie opłucnej i przymocowane szwami do skóry w miejscu ich wprowadzenia.

Zasady leczenia chirurgicznego leczenia guzów Pancosta są zatem nastepujące:

  1. Usunięcie całego pierwszego i części 2,3 i/lub 4 żebra
  2. Usunąć odpowiednie nerwy międzyżebrowe aż do otworu międzykręgowego
  3. Usunąć część kręgów piersiowych i wyrostków poprzecznych jeśli są nacieczone
  4. Usunąć dolny pęczek splotu barkowego
  5. Usunąć splot gwiaździsty i część pnia współczulnego gdy są objęte naciekiem
  6. Usunąć płat górny płuca
  7. Wyciąć węzły chłonne śródpiersia i wnęki płuca

NB! "Zeskrobanie" guza Pancoasta ze ściany klatki piersiowej bez wycinania otaczających, nacieczonych struktur uważam za niewłaściwe postępowanie niezgodne z zasadami chirurgii onkologicznej i dopuszczalne jedynie w wyjątkowych przypadkach. Na pewno nie jest to postępowanie radykalne.

Do góry

Okres pooperacyjny

Śmiertelność pooperacyjna w naszej Klinice po zabiegach wycięcia płata lub płuca (również w przypadku guzów Pancoasta) wynosi średnio 1-2%. Jako śmiertelność pooperacyjną rozumiemy zgon w okresie 30 dni od zabiegu lub w okresie dłuższym w przypadku gdy chory nie wyszedł po operacji ze szpitala do domu.

Po operacji pacjent jest przewieziony na oddział wybudzeń gdzie w dogodnym dla Niego momencie jest rozintubowany (usuwa się rurkę wentylacyjną z tchawicy). Na oddziale wybudzeń przebywa tak długo jak jest to konieczne zwykle parę godzin po czym jest przewożony na oddział gdzie przebywa na Sali pooperacyjnej o wzmożonym nadzorze pielęgniarsko-lekarskim i pełnym monitorowaniem funkcji życiowych. Pozostawia się nadal cewnik moczowy i dren w jamie opłucnej. Wszystkie parametry życiowe są monitorowane w trybie stałym - czyli wyświetlane na monitorze bez przerwy. Drenaż jamy opłucnej, ilość moczu, ciśnienie, tętno, natlenowanie krwi są odnotowywane w karcie obserwacyjnej co 1h, dopóki pacjent jest całkowicie stabilny oddechowo i krążeniowo. Wykonuje się standardowo zdjęcia Rtg płuc w dobie po operacji oraz 2-3 zdjęć w dalszych dobach po zabiegu. W przypadku wątpliwości diagnostycznych można zdjęcia wykonywać częściej.

Często u chorych, którzy palili tytoń w okresie poprzedzającym operację lub u pacjentów, którzy z innych przyczyn nie są w stanie efektywnie odkrztusić wydzieliny wykonujemy bronchofiberoskopię z odessaniem wydzieliny z oskrzeli czyli tzw. bronchoaspirację. Decyduje o tym zdjęcie radiologiczne oraz opinia rehabilitanta na temat zdolności odksztuszania wydzieliny przez chorego.

NB! U wszystkich chorych po otwarciu klatki piersiowej występuje silny ból po operacji. W związku z tym podajemy chorym bardzo duże dawki trzech leków przeciwbólowych. Są to: narkotyk (np. morfina), przeciwzapalny lek przeciwbólowy (np. Ketoprofen) i Paracetamol. Najlepsze działanie przyczynowe w zwalczaniu bólu ma intensywna rehabilitacja pooperacyjna pod kontrolą rehabilitantów (patrz rehabilitacja).

Wskazane jest również stosowanie odpowiedniego postępowania anestezjologicznego czyli wykonywanie znieczulenia zewnątrzoponowego przed operacją oraz zastosowanie PCI czyli pompy do dawkowanie samodzielnego leków przeciwbólowych. Postępowanie to jest jednak w gestii anestezjologów i należy do ich decyzji.

Do góry

Powikłania

Niedodma jest częstym powikłaniem chirurgicznego leczenia i wymaga intensywnej toalety drzewa oskrzelowego. Chorzy, u których nie zastosowano znieczulenia zewnątrzoponowego (podpajęczynówkowego) zwykle mają znaczące dolegliwości bólowe i wymagają stosowania wysokich dawek leków narkotycznych, przeciwbólowych leków przeciwzapalnych i leków przeciwzapalnych w formie dożylnej.

Czasem dochodzi do wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy opłucnej po operacjach guzów Pancoasta. Jeśli równocześnie występuje przeciek powietrza z miąższu płuca może dojść przedostania się powietrza do rdzenia kręgowego i do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych co powoduje silne bóle głowy. Jeśli przeciek płynu jest nasilony istnieje konieczność powtórnego otwarcia klatki piersiowej i zastosowania chirurgicznego zaszycia ubytku w oponie.

Czasem występują powikłania neurologiczne związane z (1) wycięciem dolnej wiązki splotu barkowego lub (2) wycięciem wraz z guzem pnia współczulnego w okolicy guza. Powoduje to (1) bóle i drętwienia w kończynie górnej lub/i (2) zespół Hornera czyli opadanie powieki, zapadnięcie gałki ocznej oraz zwężenie źrenicy. Objawy te nie stanowią zwykle poważnych dolegliwości u chorego.

Powikłania są zatem następujące:

  • śmiertelność 1-2% (ośrodek Gdański)
  • niedodma
  • silne bóle klatki piersiowej
  • przedłużony przeciek powietrza (powyżej 7 dni)
  • wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
  • zespół Hornera

Do góry

Napromienianie

Przed operacją stosuje się w Ośrodku Gdańskim napromienianie okolicy guza w dawce 60 Gy. Napromienianie trwa przez okres 6 tygodni i obejmuje guz pierwotny, przylegające śródpiersie i okolicę obojczyka po stronie guza. Przed napromienianiem okres planowania trwa ok. 1 tygodnia.

Do góry

Chemioterapia

W Ośrodku Gdańskim rutynowo stosujemy równocześnie z radioterapią przedoperacyjną chemioterapię przy zastosowaniu schematu opartego o Cis-platynę (Cis-platyna + Etopozyd lub Cis-platyna + Vinorelbina). Stosujemy 2 cykle leczenia w odstępie 3 tygodni.

Skojarzona radio-chemioterapia jest leczeniem bardzo intensywnym z możliwością wystąpienia powikłań uniemożliwiających dokończenie takiego leczenia.

Do góry

Leczenie uzupełniające

W związku z leczeniem skojarzonym przedoperacyjnym (radioterapia + chemioterapia nie ma standardowych wskazań do takiego leczenia w okresie pooperacyjnym.

Radioterapia i chemioterapia może być stosowana w przypadku wznowy pooperacyjnej według indywidualnych wskazań dotyczących każdego chorego w takiej sytuacji.

Do góry

Kontrola pooperacyjna

Badania kliniczne sugerują, że przedoperacyjne zastosowanie napromieniania i chemioterapii powodują znaczące zmniejszenie masy guza, zapobiegają rozprzestrzenianiu się nowotworu co skutkuje w poprawie wyników leczenia chirurgicznego. Pozwolił na to ogromny postęp w leczeniu onkologicznym w ostatnim dziesięcioleciu.

Przewlekłe dolegliwości neurologiczne w wyniku wykonanego radykalnego zabiegu operacyjnego są spowodowane wycięciem dolnego pęczka splotu barkowego i wycięcia części pnia współczulnego. Dolegliwości te nie prowadzą zwykle do ograniczenia funkcji życiowych pacjenta jednak mogą powodować dolegliwości takie jak: drętwienia i zaburzenia czucia w kończynie górnej, zespół Hornera i suchość skóry od pachy do dłoni.

Przeżycie 5-letnie, czyli wyznacznik wyleczenia w chorobie nowotworowej dotyczy 40-45% pacjentów z guzami Pancoasta.

Czynnikami prognostycznie niekorzystnymi są: niedoszczętne wycięcie guza, przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia i wystąpienie zespołu Hornera przed operacją. Rzadko udaje się w tych przypadkach wyleczyć pacjenta.

Podsumowując niekorzystne czynniki rokownicze to:

  • przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia
  • przerzuty do węzłów chłonnych dołu nadobojczykowego
  • występowania zespołu Hornera przed operacją
  • naciek kręgu
Do góry

Teraźniejszość i przyszłość

Najnowsze badania sugerują, że najlepsze wyniki leczenia guzów Pancoasta osiągają ośrodki w których stosuje się leczenie skojarzone składające się z przedoperacyjnej radioterapii i chemioterapii a następnie po 4-6 tygodniach operacji radykalnej obejmującej wycięcie płata górnego odpowiedniego płuca wraz w innymi nacieczonymi strukturami (bierze się pod uwagę obraz radiologiczny przed leczeniem) jak żebra, sploty nerwowe i naczynia krwionośne. Leczenie guzów Pancoasta powinno być przeprowadzone w oddziałach torakochirurgicznych wyspecjalizowanych w tego typu operacjach. W OŚRODKU GDAŃSKIM u chorych z guzem Pancoasta stosujemy leczenie skojarzone według ściśle określonego algorytmu: a. omówienie chorego na spotkaniu wielodyscyplinarnym na którym kwalifikujemy pacjenta do odpowiedniego schematu leczenia b. radio-chemioterapia c. ponowna ocena chorego po ponownym badaniu TK i ostateczna kwalifikacja do leczenia operacyjnego.

Leczenie chirurgiczne jest czasem poszerzone o wycięcie naczyń podobojczykowych i kręgów, w przypadkach gdy guz nacieka te struktury. Zabiegi tego typu są wykonywane w nielicznych ośrodkach na świecie, w tym w ośrodku gdańskim.

Do góry